Donner aux mutuelles le droit de gérer le régime général

Le ratio qualité/coût de la Sécurité sociale ne cesse de se détériorer sous l’effet de mesures décidées sans évaluation économique. Notre système de soins aurait tout à gagner du décloisonnement de la couverture santé et de la mise en concurrence de tous ses acteurs. Chronique par Cécile Philippe, présidente de l’Institut économique Molinari, publiée dans Les Échos.

L’été n’a pas laissé de répit à la détérioration du rapport qualité-coût de la Sécurité sociale puisque des augmentations de ticket modérateur ont été entérinées le 21 août dernier. Le plafond des franchises médicales devrait être lui aussi relevé par décret. Ces mesures – comme la plupart de celles qui les ont précédées – sont prises sans une réelle réflexion autour de l’organisation du système de santé. Elles ne résolvent évidemment pas le problème principal de la gouvernance et l’absence d’outils comptables essentiels au calcul de ce rapport coût-qualité.

Il est entendu que le système coûte cher. Il est aussi de notoriété publique que les cotisations sociales en France sont les plus élevées de l’Union européenne sans que cela corresponde à un meilleur rapport qualité-prix. A l’inverse, la Sécurité sociale ne cesse de se désengager de domaines entiers de la santé comme le dentaire et l’optique et le montant de ses remboursements diminue dans les domaines du médicament et des dispositifs médicaux. Ce désengagement s’accompagne de justifications dénuées de tout calcul économique qui, au final, détériore la confiance qu’on peut avoir dans le système.

La prise en charge par les complémentaires n’est pas anodine dans le domaine de l’optique médicale qu’elles financent à hauteur des deux tiers ou ceux des prothèses et soins dentaires pour la moitié. Or, ce qui prédomine dans le débat à ce sujet, c’est qu’elles coûteraient trop cher en raison de frais administratifs trop élevés. Cette accusation est peu étayée puisqu’il faudrait pouvoir les comparer à ceux de la Sécu qui les sous-évalue (coûts des déficits, de la dette sociale, de la non-qualité).

Joindre régime général et complémentaire santé

Beaucoup plus intéressant que le serpent de mer de la Grande Sécu, c’est un décloisonnement qui créerait davantage de concurrence en permettant aux mutuelles et assureurs de gérer à la fois le régime général et la complémentaire santé. Les mutuelles santé sont à l’origine en France de la prise en charge des soins. Connues sous le nom de sociétés de secours mutuel, elles ont presque tout inventé dès le XIX^e siècle : ticket modérateur, carnet de santé, achat de prestations à l’année, salariat de praticiens. Les libérer de leur carcan réglementaire qui empêche l’innovation ferait sens, à l’image de ce qui a été fait aux Pays-Bas introduisant en 2006 la concurrence régulée en santé.

Des fournisseurs [de couverture santé] en concurrence seraient mieux à même de mettre à leur tour en concurrence les producteurs [de soins]

Concrètement, il s’agirait d’autoriser la souscription des contrats auprès d’organismes assureurs ayant une délégation de gestion : régimes d’assurance maladie préexistants, mutuelles ou sociétés d’assurance. Ces acteurs accepteraient le transfert du risque financier et seraient rémunérés à la capitation. Ils offriraient un panier de prestations standard, conforme au cahier des charges défini par les pouvoirs publics, qu’ils agrémenteraient de prestations complémentaires financées par les économies dégagées par la mise en concurrence des prestataires de services et le suivi des assurés.

Des fournisseurs en concurrence seraient mieux à même de mettre à leur tour en concurrence les producteurs, en évaluant leurs performances et en remettant en cause les éventuelles rentes de situation. Ils pourraient aussi mettre en oeuvre un meilleur suivi des patients avec efforts de prévention et conseil personnalisés. Cette piste de réforme structurelle est une réelle alternative à la politique conduisant à étatiser et rationner toujours plus.