Santé: la France accumule du retard et dépense mal
La santé et l’assurance maladie sont des enjeux qui seront à l’ordre du jour de la présidentielle de 2027. A rebours des idées reçues visant à étatiser toujours plus, l’Institut économique Molinari développe des propositions visant à réinvestir la prévention, l’innovation et la concurrence qui sont des leviers durables pour améliorer le service rendu aux Français tout en limitant la progression des dépenses. Un échange entre Cécile Philippe et Nicolas Marques, respectivement présidente et directeur général de l’Institut, et Eric Revel publié dans Valeurs Actuelles.
Quels sont les principaux moteurs de l’augmentation des dépenses de santé en France ces dernières années ? Peut-on les décomposer entre effet volume, effet prix, vieillissement de la population, et progrès technologiques ?
Sur la période 2022 à 2024, la consommation de soins et de biens médicaux a progressé en moyenne de 4,2 % par an. Les soins hospitaliers comme les soins de ville progressent significativement (+4,5 % par an), mais la consommation de médicaments et de dispositifs médicaux comme les lunettes progresse de 3,3 %. Ces taux de croissance sont supérieurs à l’inflation (2,8 %) et moins rapides que le PIB en euros courants (5,2 %).
La progression s’explique un peu plus par les volumes (69 %) que par les prix (31 %). Au total, la dépense courante de santé, qui tient aussi compte des soins de longue durée (+5,3 %) et de la prévention a progressé de 3,2 % en moyenne sur les trois dernières années.
Le vieillissement de la population explique-t-il réellement une part majeure de la hausse, ou est-il souvent surestimé par rapport à d’autres facteurs comme les maladies chroniques, les arrêts de travail longs ou l’« effet de génération » ?
Le vieillissement joue dans la mesure où nous vivons plus longtemps. Il a aussi un impact dans la mesure où l’allongement de l’espérance de vie est en partie associé à des surcoûts pour le système de santé. Un homme de 65 ans a gagné 26 mois d’espérance de vie en 20 ans et une femme a gagné 19 mois. Mais ces gains sont liés pour partie à une augmentation de l’espérance de vie avec incapacité forte (+ 7 mois en moyenne).
Plus de personnes qui vivent plus longtemps, c’est par exemple plus de personnes avec des cancers ou maladies chroniques, ou plus de personnes dépendantes ayant besoin d’un accompagnement spécifique. L’idée qu’on vivrait plus longtemps et qu’on constaterait en même temps une « compression de la morbidité », avec une période de dépendance qui se réduirait ou serait comprimée à une période très courte en fin de vie , n’est malheureusement pas encore une réalité.
Dans quelle mesure le progrès médical est-il un facteur dominant ? Apporte-t-il un rapport coût-efficacité suffisant, ou assiste-t-on à une « inflation technologique » structurelle ?
Le progrès médical peut être coûteux, mais ce n’est pas vrai tout le temps, et il existe des parades. Le cancer est la première source de mortalité en France, les taux de mortalité ont baissé significativement, mais les dépenses sont en hausse et représentent près de 30 milliards d’euros par an, soit 8 % de la dépense de santé. Les médicaments oncologiques (chimiothérapies, hormonothérapies, thérapies ciblées er immunothérapies) coûtent près de 10 milliards par an, mais les prix unitaires devraient baisser au fil du temps, avec l’arrivée de biosimilaires.
D’autres leviers existent pour contrebalancer la hausse des coûts, en particulier le dépistage précoce qui offre le double avantage d’améliorer la survie et de réduire les coûts de traitement. La France dispose de programmes de dépistage, mais les taux de participation sont relativement faibles (cancers du sein et colorectal) voire en baisse (sein et col de l’utérus). Corriger le tir générerait des économies significatives. Sous dépister est souvent un non-sens économique.
Ajoutons qu’il existe de nombreux domaines où les nouvelles technologies permettent de faire des économies. Et surtout, limiter la réflexion aux coûts passe à côté de la question qu’un assureur doit se poser : l’investissement est-il profitable ? La Sécurité sociale a du mal à répondre correctement à cette question, car elle raisonne souvent en comptabilité de caisse. Elle n’a pas de comptabilité patrimoniale capable de donner une place privilégiée à l’espérance de vie en bonne santé. Sans cette boussole, il est impossible de savoir si une innovation coûteuse n’est pas en réalité une source d’économies durables.
Comment expliquez-vous la flambée des indemnités journalières et des arrêts de travail, notamment chez les plus de 50 ans ? S’agit-il principalement d’un phénomène démographique, de l’usure professionnelle, ou de changements dans les comportements et les pratiques médicales ?
La tendance à la hausse des arrêts de travail n’est pas un phénomène nouveau, mais elle s’est significativement accélérée depuis 2020. Le rythme de progression des indemnités journalières hors accident du travail a triplé par rapport à la période 2015-2019, lorsqu’on raisonne à masse salariale constante. Il se passe quelque chose d’inquiétant. Les arrêts maladie touchent davantage les femmes, les jeunes et les cadres, population qui jusqu’à maintenant était peu concernée. Pour certains, c’est la marque d’un changement de comportements, voire d’un mal-être.
Un risque associé à cette lecture est d’oublier que, depuis la pandémie de Covid-19, une partie de la population active vit avec des symptômes prolongés de type Covid long (fatigue invalidante, malaise après l’effort, troubles cognitifs, difficultés de mémoire ou de concentration…). Ces symptômes ne relèvent pas simplement d’un mal-être subjectif. Ils peuvent réduire la capacité de travail, multiplier les arrêts courts ou conduire à des arrêts prolongés pour les personnes les plus durement touchées.
Selon un rapport récent de l’OCDE sur les conséquences socio-économiques et sanitaires du Covid, entre 3 et 8 % des adultes continueraient de vivre avec des symptômes prolongés. Si la prévalence du Covid long devrait rester inférieure à 1 % entre 2025 et 2035, l’OCDE estime les pertes entre 3 et 6 milliards pour la France, en incluant les coûts directs et indirects liés à l’absentéisme, aux pertes de productivité et aux départs anticipés du marché du travail. Cet ordre de grandeur est compatible avec la hausse des indemnités journalières, qui sont passées de 7,9 milliards en 2019 à 11,6 milliards en 2025.
L’administration française a tendance à occulter cette dimension, ce qui est problématique. L’expérience montre que les sujets qui ne sont pas quantifiés statistiquement sont moins bien pris en charge, ce qui est de nature à générer de l’errance médicale et des surcoûts pour le système de santé.
Le modèle français de remboursement quasi-universel et de rémunération à l’acte favorise-t-il une « demande induite » par l’offre ? Comment cela se compare-t-il aux systèmes plus capités ou basés sur des forfaits ?
Le modèle français laisse peu de place à l’innovation. La généralisation de la Sécurité sociale sur une base monopolistique à la Libération s’est assortie d’un élargissement de la couverture et de l’accès aux soins, mais aussi d’une déperdition en termes de créativité.
La Sécurité sociale a investi énormément pour rembourser plus vite, voire rendre invisibilise les prix, ce qui crée une illusion de gratuité qui alimente l’inflation des dépenses. Dans le même temps, elle développé des politiques de rationnement contreproductives telles que le numérus clausus et figé les modes d’organisation.
Les mutualistes, qui avaient créé la protection sociale dès le XIXème siècle en France, étaient bien plus créatifs. Ils étaient capables de faire jouer la concurrence, par exemple de créer des centres médicaux et des pharmacies mutualistes pour contenir les hausses des prix.
La santé, chantier énorme pour la présidentielle de 2027. À politiques inchangées, quelle est la trajectoire plausible des dépenses de santé en points de PIB d’ici 2035-2050 ? Le vieillissement et les technologies médicales risquent-ils de rendre le système insoutenable sans réformes profondes ?
A politiques inchangées, les dépenses de santé qui représentent 30 % de la hausse des dépenses publiques depuis 1959, vont continuer à croître. Mais ni le vieillissement, ni l’innovation ne doivent nous laisser penser que leur croissance est inexorable, car nombre de leviers sont activables.
Un exemple : faisant fi de l’adage « mieux vaut prévenir que guérir », la France investit 22 % de moins que la moyenne de l’Union européenne en prévention et dépense 26 % de plus en curatif. Or, sous-investir alimente une dette de prévention, ce qui génère des pertes de bien-être pour la population et des surcoûts médicaux. Mégoter sur la prévention dans un pays où la somme des espérances de vie avec incapacité représente un milliard d’années est un non-sens économique. Il faudrait introduire en santé une comptabilité patrimoniale donnant une place centrale à l’espérance de vie en bonne santé et investir dans la prévention, qui est clé pour limiter la hausse des dépenses.
Il faut aussi libéraliser, pour permettre à l’innovation organisationnelle d’émerger et de se généraliser. Il faut refuser l’absorption par la sécurité sociale des complémentaires santé, au motif fallacieux que ces dernières auraient des frais de fonctionnement supérieurs à ceux du régime général. Il faut réintroduire une vraie diversité en matière d’offre, en autorisant les complémentaires santé à organiser des filières de soins sur des bases innovantes.
Il y a tout de même l’exemple de la Mutuelle Générale de l’Education nationale (MGEN) !
Aujourd’hui, la MGEN est autorisée à gérer le régime obligatoire de la Sécurité sociale pour les enseignants, mais ses marges de manœuvre sont quasi inexistantes. Nous devrions avoir une dizaine d’opérateurs autorisés à gérer des assurances maladie de base et complémentaires, comme cela se fait chez nos voisins néerlandais. Ils sont le modèle à suivre en matière d’assurance maladie, mais aussi en retraite car leurs fonds de pension sont très rentables.
