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« L’étatisation n’a jamais permis de maîtriser les coûts » -Cécile Philippe

par Cécile Philippe
jeudi 15 janvier 2015.

Interview publiée dans l’édition de janvier 2015 du magazine Médecin de France.

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La France, selon vous, ne serait pas sur la voie du libéralisme triomphant, mais vers celle de l’étatisation. Qu’est-ce qui vous le fait dire ?

Cécile Philippe : ll suffit de constater les faits. Dans les années 80, les dépenses publiques dépassent les 50 % du PIB. Peu à peu, les choix publics se sont substitués aux choix privés. Ce n’est d’ailleurs pas propre à la France. Ce mouvement s’inscrit dans une évolution qui court tout au long du XXe siècle dans tous les pays développés. Toutefois, en France, nous en sommes a 57% de dépenses publiques et les prélèvements obligatoires ne sont pas loin de passer la barre des 50%. Près de 90% des revenus des retraités proviennent de transferts sociaux, ce qui fait de la France, un cas unique au monde. Dans tous les autres pays, il y a un mixe entre épargne capitalisée et retraite par répartition. L’Etat dépense beaucoup. La France et la Belgique sont les deux pays les plus fiscalisés d’Europe. En France, on travaille jusqu’au 28 juillet pour payer les impôts et les cotisations sociales.

Nous avons une gestion publique des principaux risques - santé, retraite, chômage - auxquels il faut ajouter les risques technologiques depuis l’inscription dans la Constitution du principe de précaution. Ce principe a un impact très fort sur le système de santé où on a besoin d’innovation, mais où les risques sont élevés, qu’il s’agisse du médicament ou des transfusions sanguines par exemple. En réalité, nous sommes dans un système extrêmement étatisé. Or, la gestion publique peut s’avérer dangereuse pour une gestion avisée des risques.

Et quelles en sont les conséquences pour le pays ?

L’économie planifiée ne permet pas de faire de véritables calculs économiques. La gestion publique fait disparaître le mécanisme des prix. Pourtant, dans une société de plus en plus complexe qui repose sur la division du travail et la spécialisation des tâches et où, pour le moindre produit, nous avons de plus en plus besoin des autres, le mécanisme des prix est essentiel. Quand la ministre des Affaires sociales prétend que la santé n’a pas de prix, cela fait frémir, car sans prix, le système fonctionne à l’aveugle et on se trouve dans l’incapacité de savoir quelles sont les priorités de santé pour satisfaire les besoins des patients. Si on se prive du mécanisme des prix, on se prive d’une source d’informations cruciales, on se prive de la boussole qui permet de faire des choix éclairés et ceux que l’on fait, peuvent se révéler désastreux. Le mécanisme des prix ne va pas sans concurrence. La concurrence entre les prestataires permet par ailleurs de sélectionner les bonnes pratiques. Si l’on veut que les patients s’expriment, il faut qu’ils puissent choisir, et si l’on veut qu’ils puissent choisir, il faut une concurrence et des prix.

Les pays où les assurances santé sont très privatisées sont également ceux dont le pourcentage du PIB consacré à la santé est le plus élevé (États-Unis, Suisse) sans que les indicateurs de santé soient supérieurs aux autres. Quelle réflexion vous inspire ce constat ?

Il est erroné de dire que le système de santé américain est privé. C’est un système hybride qui ne permet pas de poser l’équation « système privé = système coûteux ». Par ailleurs la question des coûts n’est pas primordiale si les personnes les assument en adhérant à un système auquel ils ont consenti. Si le coût des assurances sociales pose problème, c’est parce qu’elles sont étatisées. L’ampleur colossale des dépenses publiques pose un vrai problème à cause des déficits qu’elles ont creusés. La question de la dépense publique et de la réforme de l’État en France est d’abord une question de protection sociale, comme cela a été le cas en Suède ou au Canada.

Pourtant les dépenses sociales ne représentent qu’une faible partie de la dette de notre pays…

Elles représentent 30% du PIB et la partie la plus importante des déficits structurels. Et surtout, elles sont financées par tes revenus du travail. Le coût de la protection sociale handicape notre économie.

Mais, en elles-mêmes, est-ce que les prestations coûtent trop cher ? On n en sait rien. Compte tenu du vieillissement de la population, on peut penser que les patients consommeront encore plus de soins. Il est possible que les individus veuillent dépenser plus pour leur santé, si le choix leur en est donné. Le problème est que, dans un système étatisé, ces choix s’imposent à tout le monde sans qu’ils aient été débattus. Dans le système anglais par exemple, les ressources ont été limitées de façon comptable si bien que les choix concernant la santé de chacun sont faits par d’autres. ll suffit de se rapporter aux scandales qui ont frappé le National Health Service au Royaume-Uni où des médecins ont été conduits, sous la pression budgétaire, à arrêter des soins sans demander leur avis aux malades ou à leur proche. Bien sûr, il y a des choix à faire, en fin de vie notamment, mais il est légitime que les patients veuillent être partie prenante des décisions. Le minimum est de pouvoir discuter de ces décisions.

L’autre problème des systèmes étatisés, ce sont les listes d’attente. On l’a vu au Canada, en Suède, aux Pays-Bas, en Angleterre. Sous le gouvernement de Tony Blair, on a assisté à une explosion des dépenses pour, justement, tenter de juguler ces files d’attente.

Quels sont les modèles sociaux qui ont été « repensés » dans les pays de l’OCDE ? Pourquoi ? Comment ?

L’étatisation d’un système de santé n’a jamais permis de maîtriser les coûts. En pleine crise des dépenses publiques, les Suédois se sont attaqués aux dépenses de la protection sociale, en particulier au système de santé qui était totalement étatisé. Ils ont mené des expériences, notamment de privatisation de certains hôpitaux dans la région de Stockholm, ce que l’on a appelé « le modèle de Stockholm ». Ce « modèle » a montré que, lorsque l’on donne de la flexibilité au secteur de la santé, les coûts baissent et les files d’attente diminuent, et cela très rapidement.

En 2006, les Pays-Bas ont osé soulever le tabou du monopole de la sécurité sociale en redonnant de la flexibilité au système. Des filières ont été créées par les assureurs. Mais, à la différence des filières de soins imposées du sommet, elles sont parties du terrain, l’approche « bottom-up » a été privilégiée à l’approche « top-down ».

Mais le temps des réformes est toujours long. Par ailleurs, les systèmes étatisés sont très soumis au pouvoir et très sujets aux alternatives politiques, si bien qu’une réforme est annulée par une autre réforme.

Les listes d’attente au Canada auraient été à l’origine de décès. Est-ce exact ?

Dans 12 spécialités médicales, les listes d’attente vont de 9,2 semaines à 18,2 semaines en 2013.

Comme les médecins sont soumis à des quotas de prestations et que la moitié d’entre eux les ont atteints en cours d’année, ils arrêtent d’exercer, car il ne faut pas qu’ils dépensent trop. Il est impossible d’avoir un rendez-vous dans la journée chez son médecin généraliste. Tout ceci génère chez les patients des angoisses et du stress qui ont un coût humain et économique. Mais ces coûts sont exclus du calcul purement comptable.

Un médecin, le Dr Chaoulli, a même intenté un procès au gouvernement fédéral. Ce procès a abouti à un arrêt historique de la Cour suprême reconnaissant que des patients sont décédés « en raison des listes d’attente pour la prestation de soins de santé publics ». Depuis cet arrêt, il y a eu des évolutions. Une offre privée commence à se développer. Des cliniques privées ont été créées qui essaient de se substituer au système public.

Dans quel sens faut-il « repenser » le modèle français pour réaliser des économies ?

Depuis des années, les gouvernements qui se succèdent tentent de procéder à une maîtrise comptable des dépenses publiques. Mais comme on ne procède à aucune approche humaine et économique qui essaie de comprendre comment les gens interagissent, celle-ci échoue à chaque fois. Va-t-on encore une fois procéder à exercices comptables ou avoir une vision de la société ?

Or, nous avons encore tous les fondamentaux nécessaires pour préserver notre système de soins. Une bonne partie des prestataires est privée et l’on peut dire que le secteur privé est aussi en grande partie ce qui fait le succès de notre système de santé, ce pour quoi il est envié par d’autres pays Les professionnels sont très bien formés. Il faudrait arrêter de vouloir contrôler la liberté d’installation des médecins. Si l’on veut vraiment résoudre la question de la désertification médicale, il faut cesser de vouloir contrôler les tarifs des médecins. Il faut que les médecins soient incités à s’installer dans ces zones. La rémunération sur objectifs de santé publique ne pose en elle-même pas de problème tant que l’assureur n’est pas en situation de monopole et dans la mesure où il peut être sanctionné par ses clients. Mais l’assurance maladie en situation de monopole impose des choix qui ne peuvent subir le test du marché.

Notre système fonctionne de plus en plus sur un mode politique et donc plus contraint que choisi, ce qui est contraire à l’évolution de la médecine où l’on personnalise de plus en plus les traitements. On est en train de tout normer. À la place de comptables, il faudrait des économistes.

Cécile Philippe est directrice générale de l’Institut économique Molinari. Elle est l’auteur de « Trop tard pour la France ? Osons remettre l’État à sa place », aux éditions les Belles Lettres (Collection Manitoba).



Documents
« L’étatisation n’a jamais permis de maîtriser les coûts » -Cécile Philippe
Type : PDF (519.4 ko)
Mis à jour le : 1er janvier 2015




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