Lors de sa campagne électorale, Nicolas Sarkozy avait annoncé
l'instauration de nouvelles franchises médicales s'il était élu. De
telles mesures ont été confirmées par la ministre de la santé, Roselyne
Bachelot, et ont été inscrites dans le projet de loi de financement de
la Sécurité Sociale pour 2008. Il s'agirait de faire payer à chaque
assuré social 0,50€ par boite de médicament et par acte paramédical,
ainsi que 2€ par transport en ambulance. Le plafond de cette franchise
serait de 50€ par an et par assuré. En seraient exclus les femmes
enceintes, les enfants, ainsi que les bénéficiaires de la Couverture
Maladie Universelle (CMU) et de l'Aide Médicale d'État (AME). Si une
telle franchise est supposée responsabiliser les patients, ses
conséquences concrètes seront très probablement éloignées des attentes
officielles.
La justification initialement invoquée par Nicolas Sarkozy était en
effet la nécessité de « responsabiliser les patients », afin de réduire
le déficit de la branche maladie de la Sécurité Sociale. Il y a
cependant renoncé au profit du financement de nouvelles dépenses : la
lutte contre la maladie d'Alzheimer, contre le cancer, et les soins
palliatifs.
L'effet « responsabilisant » ne disparaît pas pour autant. Toute
franchise permet en effet de gérer une part de ce que l'on nomme « aléa
moral », à savoir la possibilité pour une personne d'exploiter de
manière volontaire une situation non prévue par les concepteurs d'un
système assurantiel. Dans le cas de l'assurance maladie, ce phénomène se
manifeste par la possibilité pour l'assuré de se faire rembourser des
consultations ou des soins, quand bien même il n'en a pas nécessairement
besoin. De là peuvent naître des phénomènes de surconsommation. En
laissant une part des dépenses à la charge de l'assuré, on peut donc
réduire cet aléa moral et gérer le risque de manière optimale. Une
franchise permet de transférer une partie du risque de l'assureur vers
l'assuré et, de facto, de le responsabiliser.
Néanmoins, une « franchise » unilatéralement imposée – ce qui est le cas
aujourd'hui – est fondamentalement différente d'une réelle franchise, à
savoir celle qui s'établit dans un monde assurantiel libre ; elle ne
peut donc en avoir tous les avantages. Une vraie franchise est définie
contractuellement entre un assureur et un assuré étant donné son risque
de perte de patrimoine (en l'occurrence le « capital humain ») évalué
par les deux parties.
Les « franchises Sarkozy » ne présentent aucun de ces deux caractères
essentiels – arrangement contractuel et évaluation du risque. Ainsi, il
n'y a aucun accord contractuel entre deux parties, l'assureur unique
disposant d'un monopole légal. En effet, alors qu'un contrat suppose la
rencontre libre de deux volontés consentantes ainsi que la possibilité
de refuser de signer ledit contrat, de telles conditions sont par nature
impossibles en situation de monopole, où l'obligation est faite à chaque
citoyen de souscrire à un système d'assurance unique. Par ailleurs, il
ne saurait être question pour l'assureur d'évaluer des risques, ce
dernier devant assurer aux mêmes conditions l'ensemble des risques en
santé des citoyens d'une aire géographique déterminée.
Les « franchises » mises en place par le nouveau gouvernement ne sont
donc en rien des franchises au sens véritable du terme. Elles ne peuvent
donc jouer pleinement leur rôle de responsabilisation des assurés. Ceci
est d'autant plus problématique que nous sommes dans une situation
d'assurance publique monopolistique. En effet, si les effets d'aléa
moral sont des défis à relever pour tout système d'assurance, ils sont
inévitables en situation de monopole et la déresponsabilisation des
assurés certaine.
Nous sommes aujourd'hui dans une situation où un assureur, à savoir la
Sécurité Sociale, dispose d'un monopole légal sur le marché de
l'assurance santé. Chacun se voit donc obligé de cotiser à ce système,
qu'il l'approuve ou non. La richesse ainsi collectivisée est ensuite
redistribuée, sans distinguer les risques et les comportements
individuels : les assurés ayant un mode de vie sain sont traités à
l'égal de ceux qui ont des comportements à risque. Ceux qui sont
responsables sont logés à la même enseigne que ceux qui consomment des
soins sans modération. Dès lors, chacun peut avoir intérêt à accaparer
la part la plus grande possible de la richesse mise en commun. Nul n'est
« responsabilisé », puisque toutes les « responsabilités » sont
collectives, c'est-à-dire inexistantes. La Sécurité Sociale en situation
de monopole est donc un puissant système de déresponsabilisation des
acteurs.
Prétendre « responsabiliser les patients » avec une franchise qui ignore
le caractère nécessairement contractuel d'une relation saine entre
assureur et assuré et se refuse à évaluer tout risque individuel relève
de la gageure. En effet, la situation de monopole de la Sécurité Sociale
est en elle-même le plus puissant facteur de déresponsabilisation de
chacun des acteurs. Seule la remise en cause de ce monopole pourrait
permettre des résultats significatifs en ce domaine.
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