Le système français de santé, qui repose sur le monopole d'un régime
public d'assurance-maladie obligatoire, est de plus en plus donné en
exemple outre-Atlantique. Dans son dernier film, « Sicko », qui vient de
sortir en salles en France, Michael Moore semble y trouver une solution
aux problèmes que rencontre le système américain. Et pourtant l'exemple
français est loin d'être la panacée.
Il est d'abord illusoire de penser qu'il serait la solution pour
contrôler les dépenses de santé. En France, les plans successifs de
redressement du régime public d'assurance-maladie des années 1980 et
1990, tout comme les réformes plus récentes de 1996 et de 2004, ont
simplement échoué. À partir de 1988, les comptes ont régulièrement été
dans le rouge, avec des déficits atteignant plusieurs milliards d'euros.
Dans une logique purement comptable, le gouvernement a même imposé, lors
de la réforme de 1996, un « objectif national de dépenses
d'assurance-maladie » (Ondam) qui a été régulièrement dépassé. Les
déficits cumulés entre 1997 et 2006 ont atteint plus de 49 milliards
d'euros hors inflation. Ils sont deux fois plus élevés que ceux de la
décennie précédente au cours de laquelle ces dispositifs poussés de
maîtrise publique des coûts n'existaient pas.
Dans l'espoir de prévenir les dépassements, un Comité d'alerte a été mis
en place avec la réforme de 2004. Celui-ci est obligé de tirer la
sonnette d'alarme dès que les dépenses d'assurance-maladie dérapent à
nouveau. Et c'est exactement ce qu'il a fait, le 29 mai dernier, jugeant
qu'il existe « un risque sérieux de dépassement » de l'Ondam. En dépit
de décennies de monopole du régime public d'assurance-maladie, les
comptes publics de la santé en France restent toujours hors contrôle.
Mais il y a plus grave. Au lieu de revenir à plus de responsabilité
individuelle, plus de choix et plus de concurrence, on multiplie au
contraire les réglementations dans le but de contrôler le système dans
son ensemble.
Or ces réglementations sont à l'origine d'une bureaucratisation
croissante ayant ses propres effets pervers pour les patients comme pour
les professionnels de la santé.
La liberté de choix pour les patients, la liberté d'installation et
d'exercice pour les médecins, l'existence de financement, de cliniques
et de prestataires privés, rendent certainement le système français
attractif aux yeux d'un certain nombre d'Américains. Il s'agit en effet
de principes qui garantissent aux Français de meilleurs services de
santé et une absence de files d'attente pour obtenir les soins,
contrairement à ce qui se passe dans des pays où le système de santé a
été complètement étatisé, comme au Royaume-Uni ou au Canada. Cependant,
en poursuivant le mirage de la maîtrise publique des dépenses, ces
principes se trouvent de plus en plus remis en cause avec le risque,
pour les Français, de se retrouver à terme face aux mêmes pénuries et
files d'attente que celles que connaissent ces pays-là. Même si
l'obligation légale n'existe pas encore, un nouveau dispositif de
« parcours coordonné des soins » affecte la liberté qu'ont les patients
de sélectionner et de consulter le médecin ou le spécialiste de leur
choix. À la suite du dernier avis du comité d'alerte, la Caisse
nationale d'assurance-maladie a prévu de durcir les pénalités pour les
patients qui ne le respectent pas.
Petit à petit, on s'oriente vers une suppression de la liberté de choix
pour les patients. Et, contrairement à une situation où il y a de la
concurrence, les assurés sont obligés de cotiser et n'ont guère la
possibilité de changer de caisse ou d'assureur, s'ils jugent que ces
dispositions ne présentent aucune valeur ajoutée à leurs yeux.
La réglementation n'épargne pas les prestataires de soins non plus. Par
exemple, on s'interroge sur la possibilité de limiter la liberté
d'installation des médecins de ville. De même, des références médicales
opposables et des recommandations de bonnes pratiques peuvent devenir de
véritables outils de sanction des médecins qui ne respecteraient pas les
objectifs bureaucratiques de limites des dépenses. Plutôt que de se
soucier de la santé de leurs patients, ils se verront obligés de changer
leur pratique uniquement dans le but de réaliser des économies pour le
monopole public d'assurance-maladie.
Le fonctionnement des établissements hospitaliers est lui aussi de plus
en plus réglementé. Depuis 2004, leur financement s'effectue selon une
tarification administrative des pathologies et des séjours qui sont
classés dans des groupes jugés homogènes. Mais le fait de considérer ou
pas des pathologies individuelles comme homogènes est une question de
degré, et les différences d'un cas à un autre peuvent influencer le coût
de chaque malade. Des groupes homogènes mal construits et des tarifs
bureaucratiques inadéquats pourraient par conséquent inciter les
établissements hospitaliers à se débarrasser des pathologies et des
patients, dont le coût serait plus important que le financement prévu
par les pouvoirs publics. En bout de ligne, quand tout le système de
santé se trouve légalement soumis au contrôle du même organisme
centralisateur, le patient en subit les effets pervers sans avoir le
moindre choix en termes d'assurance-maladie et de soins. Face aux
problèmes du système de santé américain, le monopole d'un régime public
d'assurance-maladie obligatoire « à la française » peut sembler
séduisant, mais il n'est pas une bonne idée.
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